Politique de l'établissement

La démarche qualité / gestion des risques permet d’assurer une qualité et une sécurité des soins optimales pour garantir la satisfaction des usagers.

Elle conduit à responsabiliser les acteurs et à développer une culture de sécurité au sein de l’établissement.

Pour assurer la qualité de l’offre de soins offerte à nos patients, la Polyclinique s’adapte en permanence et assure la promotion de valeurs telles que :

  • L’éthique et le respect de la déontologie
  • Le maintien au plus haut niveau de l’hygiène et de la prévention des infections associées aux soins
  • Le souci de la qualité de l’information délivrée aux patients
  • La qualité des soins et des prestations annexes
  • La qualité hôtelière et de restauration, dans un cadre adapté et chaleureux, pour tous les séjours, quelle qu’en soit la durée
  • L’accès à la formation pour tous les professionnels
  • Le développement des partenariats afin de garantir une prise en charge globale et de qualité aux patients
  • L’implication des représentants des usagers dans la vie de notre établissement
INDICATEURS DE QUALITÉ ET DE SÉCURITÉ DES SOINS

Les indicateurs de qualité des soins généralisés par le ministère de la santé et la Haute Autorité de Santé (HAS) reposent sur des objectifs prioritaires de santé publique et d’organisation des soins, associés à des possibilités d’amélioration. Pour tous ces indicateurs, la fiabilité, la validité, la pertinence, l’utilité, la faisabilité, l’acceptabilité et la lisibilité ont été testés par des équipes de recherche.

Actuellement, il y a deux grandes familles d’indicateurs :

  • Les indicateurs relatifs aux infections associées aux soins sous l’appellation "Thème IAS"
  • Les indicateurs de qualité généralisés par la HAS grâce à une plateforme spéciale sur les indicateurs qualité. Ces indicateurs sont appelés Indicateurs Pour l'Amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins

Les indicateurs de qualité et de sécurité des soins vous connaissez ?

 

Le thème "Infections Associées aux Soins" :

Conformément à la législation en vigueur, les établissements de santé doivent remplir annuellement le bilan relatif aux activités de lutte contre les infections nosocomiales.

Ainsi, des items sont complétés et permettant, de calculer les indicateurs du thème IAS

Le thème IAS repose sur 5 indicateurs :

Indicateur Composite de lutte contre les infections nosocomiales version 2 (ICALIN 2) :

Il prend en compte l’organisation de la lutte contre les infections nosocomiales dans l’établissement, les moyens qu’il a mobilisés et les actions mises en œuvre. Il prend donc en compte le nouveau rôle des instances dans la politique de lutte contre les infections nosocomiales, l’organisation du travail entre l’EOH et le coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins. Cet indicateur est présenté sous la forme d’une note sur 100 et d’une classe de performance allant de A à E.

La clinique a obtenu la classe de performance : A (note : 98/100)
Indicateur ICSHA 2 : L’indicateur ICSHA 2 ou indicateur de volume de produits hydro-alcooliques consommé

L’indicateur ICSHA2 est un marqueur indirect de la mise en œuvre effective de l’hygiène des mains, une mesure-clé de prévention de nombreuses infections nosocomiales. Il permet d’apprécier la mise en œuvre par les professionnels soignants des recommandations de pratiques de prévention. L’ICSHA2, exprimé en pourcentage, est le rapport entre le volume de produits hydro-alcooliques consommé réellement par l’établissement et son objectif personnalisé de consommation vers lequel les établissements doivent tendre. Celui-ci est déterminé à partir d’un référentiel national prenant en compte les types d’activités. L’indicateur ICSHA 2 est présenté sous la forme d’un pourcentage (%) et d’une classe de performance allant de A à E.

La clinique a obtenu la classe de performance A (note : 158/100)
Indicateur Composite de lutte contre les infections du site opératoire : ICA-LISO

Il prend en compte l’organisation en place, les moyens qu’il a mobilisés et les actions mises en œuvre pour la prévention des infections opératoires. Les critères de cet indicateur sont basés sur la communication interne des résultats de la surveillance vers les professionnels impliqués dans la prise en charge des opérés. Cet indicateur privilégie l’élargissement de la surveillance pour toutes les disciplines de chirurgie et l’intérêt de participer à un réseau national. L’indicateur ICALISO est présenté sous la forme d’une classe de performance allant de A à E.

La clinique a obtenu la classe de performance : A note : 95/100)
ICA-BMR Indicateur Composite de maitrise des bactéries multi-résistantes

Il répond aux enjeux épidémiologiques actuels et à la priorité nationale de maitrise de la diffusion des BMR. Les critères de cet indicateur prennent en compte l’organisation de la politique de maîtrise des BMR, les moyens d’information développés au sein des établissements et les actions de prévention et de surveillance mise en œuvre. L’indicateur ICA-BMR est présenté sous la forme d’une classe de performance allant de A à E

La clinique a obtenu la classe de performance : A (note : 100/100)
ICATB-2 Indicateur Composite de bon usage des antibiotiques

Cet indicateur est calculé sous la forme d’une note sur 100 et d’une classe de performance (A à E) qui objective le niveau d’engagement de l’établissement de santé dans une stratégie d’optimisation de l’efficacité des traitements antibiotiques. Il ne mesure pas le taux de résistance des bactéries aux antibiotiques.

La clinique a obtenu la classe de performance : A (note : 88/100)

Tableau de bord des infections nosocomiales (source : Sante.gouv.fr )

 

Les indicateurs de qualité et de sécurité des soins qui repose sur 6 indicateurs :

Indicateur de Tenue du Dossier Patient (TDP)

La bonne tenue du dossier du patient est un élément essentiel de la continuité, la sécurité et l’efficacité des soins. Elle est un reflet de la qualité de la pratique professionnelle et permet d’assurer la coordination des différents professionnels auprès du patient dans le cadre d’une prise en charge hospitalière qui est toujours pluri-professionnelle et pluridisciplinaire. Le contenu du dossier médical est défini réglementairement. L’évaluation porte sur un échantillon aléatoire de 80 dossiers. Pour chaque dossier, la présence de plusieurs documents est recherchée : document médical relatif à l’admission, prescriptions médicamenteuses, courrier de fin d’hospitalisation ou compte rendu d’hospitalisation, traitement de sortie, etc.

Le score 2015 de la Clinique est de 98/100.
Le score du service HAD est de 99/100.
Indicateur du Délai d’envoi du courrier de fin d’hospitalisation (DEC)

L’indicateur évalue le contenu du courrier ou du compte-rendu de fin d’hospitalisation, et son délai d’envoi et permet d’apprécier le lien entre la médecine hospitalière et ambulatoire. Le courrier de fin d’hospitalisation est un élément clé de la communication des éléments d’information nécessaires à la continuité des soins. Il résume les conclusions de l’hospitalisation et établit des préconisations de prise en charge après la sortie afin d’assurer une bonne coordination « hôpital - ville » ou « hôpital - structure de transfert ». L’envoi du courrier de fin d’hospitalisation doit être effectué réglementairement dans un délai de 8 jours. L’évaluation porte sur un échantillon aléatoire de 80 dossiers. Le délai d’envoi est estimé par la différence entre la date inscrite sur le courrier et la date de sortie de l’établissement. Les éléments à retrouver dans le courrier sont : l’identité du médecin destinataire, la référence aux dates du séjour, la synthèse du séjour et la trace écrite d’un traitement de sortie.

Le score 2015 de la Clinique est de 91/100.
Le score du service HAD est de 100/100.
Indicateur de Traçabilité de l’évaluation de la douleur (TRD)

La prise en charge de la douleur est une priorité de santé publique (Plan douleur). La douleur doit être systématiquement évaluée et « toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur » (article L.1110-5 du Code de Santé publique). Il est reconnu et admis qu’afin de mieux dépister, quantifier et suivre l’évolution de la douleur ressentie, il est nécessaire d’utiliser des méthodes fiables et reproductibles. Les évaluations de la douleur doivent donc être effectuées à l’aide d’échelles validées. L’évaluation porte sur un échantillon aléatoire de 80 dossiers.

Le score 2015 de la Clinique est de 98/100.
Le score du service HAD est de 100/100.
Indicateur de Dépistage des Troubles Nutritionnels (DTN)

En France, le dépistage des troubles nutritionnels s’inscrit dans les priorités de santé publique. Il fait partie du Programme National Nutrition Santé et une expertise conduite par le ministère de la santé préconise le calcul de la perte de poids avant l’admission et un calcul d’Indice de Masse Corporelle (IMC). L’évaluation porte sur un échantillon aléatoire de 80 dossiers.

Le score 2015 de la Clinique est de 100/100.
Le score du service HAD est de 100/100.
Indicateur de Traçabilité de l’évaluation du risque d’escarres (TRE)

Cet indicateur, présenté sous la forme d’un taux, évalue la traçabilité de l’évaluation du risque d’escarre dans les 2 jours suivant l’admission chez le patient adulte.

Le score du service HAD est de 100/100.
Indicateur de Tenue du dossier anesthésique (DAN)

Le dossier d'anesthésie constitue un élément essentiel de la continuité des soins en période péri-anesthésique et péri-interventionnelle. Il contient l'ensemble des informations concernant les phases pré, per et post-anesthésiques. Il constitue ainsi un élément nécessaire à la coordination des soins et participe de la sorte à la maîtrise du risque anesthésique. L’évaluation porte sur un échantillon aléatoire de 60 dossiers. Pour chaque dossier, la présence de plusieurs éléments est recherchée : identification du patient, du médecin anesthésistes sur les pièces du dossier, traitement habituel, évaluation du risque anesthésique, type d’anesthésie proposé, prescriptions médicamenteuses, incidents ou accidents péri-anesthésiques, etc.

Le score de la clinique est de 100/100.

Pour en savoir : http://www.scopesante.fr/

Procédure DE CERTIFICATION

L’ordonnance n°96-346 du 24 avril 1996 portant réforme hospitalière introduit la certification au sein du système de santé français. La certification est une procédure d’évaluation externe d’un établissement de santé indépendante de l’établissement et de ses organismes de tutelle. Des professionnels de santé mandatés par la HAS réalisent les visites de certification sur la base d’un manuel. Ce référentiel permet d’évaluer le fonctionnement global de l’établissement de santé. Mise en œuvre par la HAS, la procédure de certification s’effectue tous les 4 ans. Son objectif est de porter une appréciation indépendante sur la qualité des prestations d’un établissement de santé.

1999 : mise en place de la démarche qualité
De 2000/2001 à 2004 : entrée dans la procédure d’accréditation :
  • Création du Comité de Pilotage
  • Mise en place des Manuels d’Assurance Qualité
  • Participation aux audits/enquêtes
  • Mise en place de formations ciblées
  • Création des fiches de poste et référentiels emploi
  • Suivi de la Satisfaction du patient
  • Création des comités (Comité de pilotage, Gestion des risques, CRU, CLIN, CLUD, CSTH…)
Juin 2004 – V1: visite sur site des experts de la HAS

Nos établissements ont satisfait à la procédure d’Accréditation sans réserve ni recommandation.

2004/2008 : poursuite de la démarche d’amélioration de la Qualité :
  • Intégration de la Gestion des risques
  • La place des représentants des usagers et leur implication dans notre démarche / La satisfaction des patients
  • La mise en place des évaluations de pratiques professionnelles
Juin 2008 – V2 : visite sur site des experts de la HAS
  • Une réserve sur le circuit du médicament qui a été levée à 6 mois de la visite après rapport de suivi
  • Deux recommandations sont formulées, la HAS invite nos établissements à poursuivre notre démarche d’amélioration sur les points suivants : 
    L’organisation des plans d’urgence pour faire face aux risques exceptionnels
    La prise en compte de la réflexion bénéfice/risque dans l’élaboration du projet thérapeutique et sa traçabilité dans le dossier du patient (SSR/HAD)
De 2008 à 2012 : pérennisation de la démarche qualité, gestion des risques

Gestion des risques a priori et a posteriori : 
Recensement et traitement des évènements indésirables, intégration dans les cartographies des risques, suivi et évaluation des actions mises en œuvre, mise en place d’actions de prévention, d’atténuation et de récupération, suivi des plaintes et réclamations, suivi des vigilances en collaboration avec les vigilants, apparition des coordonnateurs de la gestion des risques associés aux soins…

Maitrise du risque infectieux : 
Formalisation/Evaluation des politiques relatives aux risques infectieux, révision des circuits, suivi des travaux, formations des professionnels, suivi des Indicateurs…

  • Sécurisation du circuit du médicament et mise en conformité avec l’arrêté du 6 avril 2011
  • Informatisation du DPA
  • Engagement dans le développement durable avec la création d’un comité DD et la mise en place d’un programme d’actions
  • Mise en place d’un comité d’Ethique et présentation/débat des réflexions éthiques menées au sein de nos établissements
  • Développement du recueil de la satisfaction des usagers : généralisation des appels téléphoniques des patients hospitalisés, enquêtes ciblées : douleur, linge, passage en chambre de la RAQ/GDR…
  • Intégration et participation active des représentants des usagers à nos comités
  • Suivi de la veille réglementaire
  • Préparation et suivi des contrôles et inspections
  • Programmation et suivi des formations
  • Préparation, suivi et coordination des instances
Mars 2012-V3 : visite sur site des experts de la HAS

En mars 2012, la Polyclinique Pasteur a passé sa visite de certification V3 avec quatre experts-visiteurs. Au vue des éléments fournis et des investigations réalisées au sein de l’établissement, le collège de la HAS a prononcé la certification, sans réserve, ni recommandation.